痰結(jié)核菌檢查不僅是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結(jié)核病患者痰液可呈間歇排菌，故應(yīng)連續(xù)多次查痰。X線檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段，對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。

 

　　在臨床診斷中，我國現(xiàn)用的分類法包括四部分，即肺結(jié)核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉(zhuǎn)歸。

 

　　一、肺結(jié)核分為五型(1998年中華醫(yī)學會結(jié)核病分會通過的肺結(jié)核臨床新五型)

 

　?、裥停涸l(fā)性肺結(jié)核;Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核;Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核(包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。);Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎(包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。);Ⅴ型：其他肺外結(jié)核。

 

　　二、病變范圍及空洞部位

 

　　按右、左側(cè)，分上、中、下肺野記述。右側(cè)病變記在橫線以上，左側(cè)病變記在橫線以下。有側(cè)無病變者，以“(-)”表示。以第2和第4前肋下緣內(nèi)端將兩肺分為上、中、下肺野。有空洞者，在相應(yīng)肺野部位加“0”號。

 

　　三、痰結(jié)核菌檢查

 

　　痰菌陽性或陰性，分別以(+)或(-)表示，以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片、集菌或培養(yǎng)法。患者無痰或未查痰者，注明“無痰”或未查。

 

　　四、活動性及轉(zhuǎn)歸

 

　　在判定肺結(jié)核的活動性及轉(zhuǎn)歸時，應(yīng)綜合患者的臨床表現(xiàn)、肺部病變、空洞及痰菌等。按肺結(jié)核病變的活動程度可將其分為三期：

 

　　(一)進展期

 

　　應(yīng)具備下述一項：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變;病變較前惡化、增多;新出現(xiàn)空洞或空洞增大;痰菌陽性。

 

　　(二)好轉(zhuǎn)期

 

　　具有以下一項為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收;空洞閉合或縮小;痰菌轉(zhuǎn)陰。

 

　　(三)穩(wěn)定期

 

　　病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性(每月至少查痰1次)達6個月以上。如空洞仍存在，則痰菌素需連續(xù)陰性1年以上。

 

　　開放性肺結(jié)核是指肺結(jié)核進展期與部分好轉(zhuǎn)期患者，其痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出，具有較強的傳染性，故必須隔離治療。

 

　　活動性肺結(jié)核是指滲出性浸潤病變或變質(zhì)性病變?nèi)绺衫覙訅乃馈⒖斩葱纬?、支氣管播散及血行播散粟粒型結(jié)核，臨床上癥狀比較突出。進展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動性肺結(jié)核，其中進展期患者除少數(shù)(如急性血行播散粟粒型結(jié)核)外，幾乎均有排菌。部分好轉(zhuǎn)期患者亦仍排菌，均屬開放性肺結(jié)核。另一部分好轉(zhuǎn)期患者痰菌陰性則不屬開放性。活動性肺結(jié)核凡痰中排菌者均需隔離治療。

 

　　穩(wěn)定期患者屬非活動性肺結(jié)核，列為初步臨床治愈;若經(jīng)觀察兩年，病變?nèi)苑€(wěn)定與痰菌持續(xù)陰性，可視為臨床治愈;如仍有空洞存在，則需觀察3年以上，如無變化，亦可視為臨床治愈。

 

　　診斷舉例：浸潤型肺結(jié)核=上0中/中 涂(+)進展期

 

　　典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀，經(jīng)X線健康檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。亦有以空然咯血才被確診，追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數(shù)患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀，而經(jīng)X線檢查確認為急性粟粒型肺結(jié)核或干酪樣肺炎。老年肺結(jié)核患者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。偶見未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至已發(fā)展至敗血癥或呼吸衰竭才去就醫(yī)。鑒于肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常呈多樣化，在結(jié)核病疫情已基本得到控制、發(fā)病率低的地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員在日常診療工作中尤應(yīng)認識其不典型表現(xiàn)。

 

　　癥狀

 

　　(一)全身癥狀

 

　　表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

 

　　(二)呼吸系統(tǒng)癥狀

 

　　通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致;中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤破裂有關(guān)。咯血后常有低熱，可能因小支氣管內(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染;若發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)考慮結(jié)核病灶播散。有時硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶可因機械性損傷血管，或合并支氣管擴張而咯血。大咯血時可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應(yīng)立即進行搶救。

 

　　病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴重。

 

　　體征

 

　　早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時，患側(cè)胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。

 

　　結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展

 

　　肺結(jié)核分原發(fā)性與繼續(xù)性兩大類。所謂原發(fā)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見小兒。此時，人體反應(yīng)性較低，病灶局部反應(yīng)亦輕微，結(jié)核菌常沿淋巴管抵達淋巴結(jié)。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。此時人體對結(jié)核菌具有一定的免疫與變態(tài)反應(yīng)。潛伏在肺內(nèi)細菌活躍，病灶部位多在肺尖附近，結(jié)核菌一般不播及淋巴結(jié)，亦很少引起血行播散。但肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。顯然與原發(fā)性肺結(jié)核有所不同，可認為是發(fā)生在人體內(nèi)的Koch現(xiàn)象。

　　

 

　　從感染結(jié)核菌到形成肺結(jié)核的演變過程(圖1)，以及由此而形成的常見臨床類型敘述如下。必須指出，大多數(shù)病變可在病程發(fā)展的某個階段吸收消散或硬結(jié)鈣化，尤其在合理使用抗結(jié)核化療藥物后更容易愈合，臨床痊愈。僅少數(shù)患者因抵抗力過低或治療不當，病變進展惡化。

 　　

　　圖1　肺結(jié)核病自然過程示意圖

 

　　一、原發(fā)型肺結(jié)核

 

　　當人體抵抗力降低時，吸入的結(jié)核菌在肺部形成滲出性閏灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位)，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，原發(fā)病灶及淋巴結(jié)均可發(fā)生干酪樣壞死。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征(圖2)。原發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生于兒童，亦可見于邊遠山區(qū)、農(nóng)村初次進入城市的成人。多數(shù)患者可以毫無癥狀，或僅有輕微類似感冒的癥狀，如低熱、輕咳、食欲減退、體重減輕等，歷時數(shù)周即好轉(zhuǎn)。X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管及肺部淋巴結(jié)腫大。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。若肺內(nèi)原發(fā)病灶靠近胸膜，當人體處于過敏狀態(tài)時可引起胸膜炎。肺部原發(fā)病灶通常吸收較快，一般不留痕跡或僅成為細小鈣化灶，肺門淋巴結(jié)炎偶可經(jīng)久不愈，且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結(jié)。腫大的肺門淋巴結(jié)若壓迫支氣管，可導致肺不張、遠端肺部炎癥或繼發(fā)性支氣管擴張。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見。

　　 

　　圖2　原發(fā)型肺結(jié)核——原發(fā)綜合征

 

　　肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。

 

　　原發(fā)型結(jié)核的肺部原發(fā)灶，尤其是肺門淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核菌，常有少量進入血循環(huán)，進而播散至身體各臟器，但常因人體抵抗力強，而使病灶局限于肺尖(或肺上部)、骨、腦、肝、泌尿生殖器官等處，逐漸愈合，但其內(nèi)的結(jié)核菌可長期存活，成為復發(fā)的可能(形成繼發(fā)結(jié)核灶)。

 

　　二、血行播散型肺結(jié)核

 

　　本型是各型肺結(jié)核中較嚴重者。多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，但在成人大多由肺外結(jié)核病灶(如泌尿生殖器官的干酪樣病灶)破潰至血管所引起。

 

　　急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常伴有結(jié)核性腦膜炎，X線顯示雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度均大體相等(圖3)。病初胸片可能無明顯粟粒狀影，或僅有彌漫性網(wǎng)狀改變易誤診為傷寒、敗血癥等其他發(fā)熱性疾病。

　　 

　　圖3　急性粟粒型肺結(jié)核

 

　　雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度均大體相等。

 

　　若人體抵抗力較強，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血循環(huán)進入肺部，其血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，在雙肺上中部呈對稱性分布，稱為亞急性或慢性血播散型肺結(jié)核。其病情發(fā)展緩慢，通常無顯著中毒癥狀，患者可無自覺癥狀，偶于X線檢查時才被發(fā)現(xiàn)。此時病灶多較穩(wěn)定或已硬結(jié)愈合。

 

　　三、浸潤型肺結(jié)核

 

　　是肺結(jié)核中最常見的一種類型，其癥狀、體征及X線表現(xiàn)可因病變的性質(zhì)、范圍、發(fā)展階段的不同而有很大差異。

 

　　原發(fā)感染經(jīng)血行播散(隱性菌血癥)而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡，僅當人體免疫力降低時，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機會繁殖，形成以滲出與細胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶，稱為浸潤型肺結(jié)核(內(nèi)原性感染)(圖4)。原發(fā)病灶亦可能直接進展成浸潤型肺結(jié)核。

　　 

　　圖4　浸潤型肺結(jié)核

 

　　原發(fā)感染經(jīng)血行播散(隱性菌血癥)而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡，僅當人體免疫力降低時，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機會繁殖，形成以滲出與細胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶。

 

　　此外，與排菌肺結(jié)核患者密切接觸，反復經(jīng)呼吸道感染，亦可因再感染而發(fā)生浸潤型肺結(jié)核(外源性感染)，但較少見，亦不致發(fā)生菌血癥。浸潤型肺結(jié)核多為成年患者，起病緩慢，早期及病灶較小者，往往無明顯癥狀及體征。常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應(yīng)性而定。病灶部位我在鎖骨上下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當人體處于過敏狀態(tài)，且有大量結(jié)核菌進入肺部時，病灶干酪樣壞死、液化，進而形成空洞及病灶的支氣管播散。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死灶時，常呈急性進展，出現(xiàn)嚴重毒性癥狀，臨床上稱為干酪樣(或結(jié)核性)肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜;或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物難以排出，凝成球形病灶，稱“結(jié)核球”。

 

　　當病變處于炎癥滲出、細胞浸潤，甚至干酪樣壞死階段，經(jīng)恰當?shù)目菇Y(jié)核化學治療，炎癥吸收消散，遺留細小的干酪樣病灶經(jīng)纖維包圍，逐漸失水干燥，甚至鈣化，成為殘留的結(jié)節(jié)狀病灶，稱纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。有效的化學治療能使空洞逐漸縮小、閉合，或空洞的組織缺損雖仍存在，而其中的結(jié)核菌已接受全部消滅，稱“空洞開放愈合”。

 

　　四、慢性纖維空洞型肺結(jié)核

 

　　肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化;隨機體免疫力的高低波動，病灶吸收、修復與惡化、進展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復支氣管播散，病灶吸收、修復與惡化、進展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復支氣管播散，病程遷延，癥狀時有起伏，痰中帶有結(jié)核菌，為結(jié)核病的重要傳染源。X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞(圖5)，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮，肺門被牽拉向上，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側(cè)。鄰近或?qū)?cè)肺組織常有代償性肺氣腫，常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴張、繼發(fā)感染或慢性肺源性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織增生，進一步導致肺葉或全肺收縮(“毀損肺”)。此類改變均可視為繼發(fā)性肺結(jié)核的后遺表現(xiàn)。

　　 

　　圖5　慢性纖維空洞型肺結(jié)核

 

　　示一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞(圖5)，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮，肺門被牽拉向上，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側(cè)。

 

　　五、干酪性肺炎(結(jié)核性大葉性肺炎)

 

　　多見于身體虛弱感染結(jié)核菌量大者，多由支氣管淋巴結(jié)干酪壞死穿破支氣管向肺葉播散所致，或由浸潤性肺結(jié)核迅速惡化而來。右上葉較多，初為大片滲出性病變、迅速干酪壞死、溶解形成無壁空洞，病人中毒癥狀大都嚴重，迅速衰竭，右上葉可有實變體征。血象白細胞計數(shù)及中性粒細胞常增多，血沉增快。起病2～3周后痰結(jié)核菌可陽性。X線胸片：可見右上葉濃厚密度不均勻的陰影，在十數(shù)日或數(shù)周內(nèi)迅速溶解，形成蠶蝕空洞，可有支氣管播散影。

 

　　六、結(jié)核性胸膜炎

 

　　是由結(jié)核桿菌感染而引起的胸膜炎癥。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸(少見)三種類型。

 

　　起病可急可緩，多較急驟。全身中毒癥狀有：中、高度發(fā)熱、盜汗、乏力、全身不適等。局部癥狀可有胸痛、干咳，大量胸腔積液時可有氣急、胸悶、端坐呼吸及紫紺。

 

　　干性胸膜炎患側(cè)呼吸運動受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側(cè)胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運動受限扣診濁音，呼吸音減弱。

 

　　七、其他肺外結(jié)核

 

　　其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

 

　　綜上所述，肺結(jié)核的臨床演變是人體與結(jié)核菌互相較量結(jié)局的反映。當人體抵抗力較強并進行正規(guī)治療，病變可消散吸收，或硬結(jié)鈣化而趨向病倒;反之，若人體抵抗力低而又未能得到合理治療，病變可干酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發(fā)展。如病情反復，惡化及修復交替發(fā)生，新舊病灶可同時存在，并進一步合并肺氣腫及肺源性心臟病。

 

　　1.有肺結(jié)核密切接觸史，或容易誘發(fā)或并發(fā)肺結(jié)核的病史，過去曾患過結(jié)核性胸膜炎、頸淋巴結(jié)核或肛瘺者。

 

　　2.具有肺結(jié)核的早期癥狀、如咳嗽、痰內(nèi)帶血、長期低熱、消瘦、食欲缺乏、乏力、盜汗等。

 

　　3.在鎖骨上、下或肩胛區(qū)的固定部位聽到濕性啰音，尤其在咳嗽末緊接著吸氣聽到者，對肺結(jié)核的早期診斷有意義。

 

　　4.痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，血沉加快，PCR法查分枝桿菌陽性等。

 

　　5.影像學檢查病灶呈邊緣模糊不規(guī)則云霧狀陰影或有空洞、新的擴散病灶，對活動進展期的肺結(jié)核診斷有幫助。